Новые подходы к лечению функциональных запоров у детей

И. Я. Конь, доктор медицинских наук, профессор
З. Г. Ларионова
С. Л. Бушуев
С. А. Шевелева
Г. Г. Кузнецова
С. Ю. Батищева
Д. В. Усенко
НИИ питания РАМН, ДКБ № 38,
Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва

Около 5% детского населения и 25% детей, обращающихся по различным поводам к гастроэнтерологу, страдают запорами. В настоящее время общепринятым определением запора является нарушение функции кишечника, выражающееся в возрастном урежении ритма дефекации, ее затруднении, наличии ощущения неполного опорожнения и плотного или бугорчатого характера стула [1, 2].

Нарушение нормобиоценоза кишечника нередко сопровождается развитием запоров, преимущественно функционального характера [3, 4, 5]. При этом исследования в области микроэкологического статуса у больных с функциональными запорами способствуют не только разработке эффективных терапевтических подходов к коррекции данных нарушений, но и одновременно позволяют раскрыть патогенетические механизмы их формирования [6–11]. Получены данные о ключевой роли метаболитов нормофлоры, в частности короткоцепочечных жирных кислот, в регуляции нормальной сократительной функции кишечника и кишечного транзита за счет снижения рН кала и возрастания осмотического давления, стимуляции синтеза пептида YY, а также посредством Ca2+— зависимого механизма стимуляции мышечной стенки кишечника. В то же время нормальная микрофлора участвует в регуляции синтеза холецистокинина, а также способствует снижению порога ответа гладкой мускулатуры на химическую стимуляцию. Нельзя забывать и о том, что микрофлора кишечника составляет до 30% каловых масс, и, следовательно, ее рост также способен стимулировать кишечный транзит.

Причинно-значимыми факторами функциональных запоров у детей могут служить нарушения диеты (в первую очередь уменьшение общего количества потребляемой пищи, недостаточное потребление воды, нарушение химического состава рационов, дефицит пищевых волокон, избыток продуктов и блюд, тормозящих или не оказывающих влияние на перистальтику кишечника: бульоны, шоколад, слизистые и протертые супы, измельченные мясные, рыбные и другие блюда, пресный творог, рис, яйца и др.). Доказано, что недостаточное потребление пищевых волокон резко увеличивает риск возникновения запоров.

Одним из основных патогенетически обоснованных подходов к лечению функциональных запоров у детей является регуляция консистенции кишечного содержимого и скорости транзита его по толстой кишке, которые могут быть обеспечены с помощью различных продуктов питания, содержащих значительное количество растительных волокон. В последние годы значительный интерес вызывает возможность использования другого подхода к лечению функциональных запоров, а именно дополнительное включение в рацион живых пробиотических культур бифидо- и лактобактерий.

Идея использования молочнокислых бактерий для укрепления здоровья человека, а также лечения различных заболеваний принадлежит И. И. Мечникову. В нашей стране традиционно в лечении запоров активно рекомендуется применять кефир, ряженку и другие кисломолочные продукты. В то же время в последние годы внимание исследователей все больше привлекают пробиотические продукты, о чем свидетельствуют растущее число рандомизированных исследований их эффективности, а также расширяющаяся сфера их применения. Подобная практика в отношении лечения запоров у детей в нашей стране отсутствует. В связи с этим представляет значительный интерес оценка возможной терапевтической эффективности кисломолочных продуктов, в состав которых дополнительно включены пробиотические микроорганизмы, в лечении функциональных запоров у детей. К числу таких продуктов относится кисломолочный продукт, содержащий пробиотический штамм Bifidobacterium animalis DN-173010 (коммерческое название B. ActiRegularis).

В ряде зарубежных исследований продемонстрирована способность B. animalis DN-173010 регулировать скорость кишечного транзита, а также купировать функциональные запоры у взрослых [12, 13]. В то же время контролируемых клинических исследований по оценке эффективности кисломолочного продукта, содержащего B. animalis DN-173010, у детей до настоящего времени не проводилось. Поэтому целью настоящего исследования явилось изучение терапевтической эффективности йогурта, обогащенного B. animalis DN-173010 (B. ActiRegularis), в терапии функциональных запоров у детей в сравнении с традиционным йогуртом, не содержащим пробиотические культуры.

Под нашим наблюдением были 52 ребенка с функциональными запорами, находившиеся на стационарном или амбулаторном лечении в ДКБ № 38 г. Москвы. Все пациенты были распределены методом случайной выборки на две группы. В основную группу вошли 27 детей в возрасте 3-8 лет, которые в дополнение к традиционной терапии получали кисломолочный продукт, содержащий B. ActiRegularis. Группа сравнения включала 25 пациентов аналогичного возраста, получавших кисломолочный продукт сравнения. Дети основной группы ежедневно 2 раза в день в течение 21 дня получали по 125 мл исследуемого продукта. Пациенты группы сравнения 2 раза в день получали по 100 мл продукта сравнения. Характеристика продуктов представлена в таблице 1.

Характеристика исследуемых продуктов

Клиническому наблюдению подлежали все дети основной и группы сравнения. Обязательное лабораторное обследование (бактериологический анализ кишечной микрофлоры) проводилось в динамике (перед началом и после окончания приема продуктов). Во время исследования дети находились на стационарном или амбулаторном лечении.

Критериями сравнения эффективности исследуемых продуктов служили:

• переносимость продукта (субъективное отношение к продукту, появление симптомов непереносимости);
• частота опорожнения кишечника (время между дефекациями);
• консистенция стула;
• другие абдоминальные симптомы (боли в животе, тошнота, вздутие живота и др.);
• состояние микрофлоры толстого кишечника.

Наблюдение за детьми показало отсутствие симптомов пищевой непереносимости (кожная сыпь, зуд, нарушения стула, изжога, тошнота) при приеме обоих продуктов.

До начала приема продукта у всех 27 детей основной группы стул был реже, чем 1 раз в сутки, а у 18 детей — реже, чем 1 раз в 48 ч. На фоне приема кисломолочного продукта, содержащего B. animalis DN-173010, у 22 детей к концу исследования наблюдалась нормализация частоты стула (до 1 раза в сутки), а у 2 — чаще 1 раза в 2 суток; у 3 детей стул по-прежнему имел место реже, чем 1 раз в 72 ч. Таким образом, прием продукта оказался эффективным у 24 из 27 детей (около 89%).

В группе сравнения у 23 из 25 детей исходно стул был реже, чем 1 раз в 24–48 ч. Прием продукта сравнения повысил частоту стула у 6 детей (до 1 раза в день). Однако у остальных 19 детей стул по-прежнему был 1 раз в 24–48 ч и реже, т. е. эффективность продукта сравнения составила 24%, что достоверно ниже, чем в основной группе.

Кроме влияния на частоту стула, при оценке клинической эффективности сравниваемых продуктов учитывали также динамику консистенции стула (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика консистенции стула

До начала исследования у 20 из 27 детей основной группы консистенция кала была плотной или твердой, в том числе типа «овечьего кала». Уже к 5-му дню после приема продукта, содержащего B. animalis DN-173010, консистенция стула у 17 детей нормализовалась и приобретала обычный оформленный вид. С увеличением длительности приема продукта положительная динамика консистенции стула сохранялась, и к моменту окончания приема йогурта она оказалась нормальной у 24 из 27 детей (около 89 %). У детей, получавших кисломолочный продукт без пробиотической добавки, изменение консистенции кала в процессе исследования, так же как и частоты стула, было менее существенным. Даже к концу приема данного продукта консистенция стула нормализовалась только у 6 из 25 детей.

Включение кисломолочного продукта, содержащего пробиотический штамм B. ActiRegularis, в рацион питания детей с функциональными запорами приводило к положительной динамике не только частоты и консистенции стула, но и других абдоминальных симптомов. В частности, боли в животе и вздутие живота, типичные для функциональных запоров, исчезли через 10 дней у 14 из 16 детей, урчание в животе прекратилось у 13 из 15 детей. У детей группы сравнения положительная динамика была менее выраженной — боли в животе сохранялись до 10-го дня у 4 из 14 детей и исчезали у остальных 10 детей не ранее 10-го дня (в отличие от более раннего исчезновения болей у детей основной группы). Аналогичная динамика отмечена в отношении урчания в животе. Вздутие живота сохранялось у 6 детей группы сравнения до 10-го дня против 2 детей в основной группе.

Таким образом, результаты клинических наблюдений за детьми основной и группы сравнения показали, что включение в терапию функциональных запоров кисломолочного продукта, содержащего пробиотический штамм B. ActiRegularis, оказывало существенно больший положительный эффект на динамику клинических симптомов, чем потребление кисломолочного продукта, не содержащего данного штамма.

Изучение кишечного микробиоценоза показало, что до начала исследования практически у всех детей выявлялись дисбиотические нарушения различной степени выраженности, проявляющихся снижением уровня бифидо- и лактобактерий, в сочетании с увеличением содержания ряда условно-патогенных микроорганизмов (гемолизинпродуцирующей кишечной палочки, стафилококка и др.).

Включение в рацион питания детей с функциональными запорами продукта, содержащего B. animalis DN-173010, способствовало улучшению состава микрофлоры кишечника, в том числе увеличению количества бифидобактерий, а также сформировало тенденцию к увеличению уровня лактобактерий, нормальной кишечной палочки и снижению дрожжеподобных грибов (табл. 2). У детей группы сравнения на фоне регулярного употребления кисломолочного продукта без данного штамма уровень представителей факультативной кишечной микрофлоры практически не изменялся. Однако наблюдалось увеличение содержания ряда бактерий условно-патогенной микрофлоры, в частности стафилококков, а также кишечной палочки с измененными свойствами. Возможно, это обусловлено низкой антагонистической активностью микроорганизмов стандартной йогуртной закваски. Что же касается уровня дрожжеподобных грибов, то их уровень у детей в группе сравнения, в отличие от основной группы, не снизился, а, напротив, незначительно повысился, хотя и не превышал возрастную норму.

Динамика состава микрофлоры кишечника, М ± m (количество микроорганизмов, lg КОЕ/г сырой массы фекалий)

Таким образом, проведенные исследования позволили выявить выраженный положительный эффект кисломолочного продукта, содержащего специфические бифидобактерии Bifidobacterium animalis DN-173010 (B. ActiRegularis), на кишечную микрофлору, что проявилось в повышении уровня бифидобактерий и тенденции к увеличению содержания лактобактерий и снижению дрожжеподобных грибов Candida. В отличие от исследуемого продукта, продукт сравнения не вызывает таких сдвигов в составе кишечной микрофлоры.

Проведенная нами объективная оценка способности кисломолочного продукта, обогащенного пробиотическими штаммами бифидобактерий Bifidobacterium animalis DN-173010 (B. ActiRegularis), проявлять терапевтический эффект у детей с функциональными запорами подтвердила немногочисленные литературные данные о возможности с его помощью нормализовать стул у детей с функциональными запорами. Полученные данные о существенно меньшей эффективности кисломолочного продукта, не содержащего данный пробиотика, позволяют заключить, что лечебный эффект исследуемого продукта связан именно с включением в его состав пробиотической культуры B. animalis DN-173010, а не с эффектами кисломолочных продуктов как таковых.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач